TRATAMENTUL GUTEI

DEFINIŢIE :Guta este un sindrom clinic rezultat din depunerea cristalelor de urati (monosodium urat monohidrat ).Cristalele se pot depozita într-o articulaţie ,producând un răspuns inflamator acut, sau în tesuturile moi ,sau cartilaginoase ,negenerând inflamatie.

Cele mai multe cazuri de gută , sunt caracterizate de debutul brusc al unei artrite acute severe monoarticulare localizată predominant în articulaţiile periferice ale picioarelor. Artrita se remite complet şi reapare cu o frecvenţă crescută.

După aproximativ 10 ani de artrită gutoasă recurentă , apar tofii gutoşi localizati în cartilaje , tendoane , si brusc ,la anumiţi pacienţi.

Criteriile diagnosticului de gută cuprind : prezenţa cristalelor de uraţi in lichidul sinovial , prezenţa tofilor gutoşi , sau prezenţa artritei acute gutoase descrise anterior. Ocazional unii pacienţi , pot avea mai multe leziuni cronice artritice severe , afectînd mai mult de o articulaţie in acelasi timp , cazuri în care diagnosticul depinde direct de detecţia cristalelor de uraţi., în lichidul sinovial.

Riscul producerii gutei depinde de nivelul şi durata hiperuricemiei . Astfel , dintre pacienţii cu concentraţia serică a acidului uric de 9 mg% ( 540 mmol/l ) incidenţa atacului de gută este doar de 5% pe an .

Incidenţa anuală a artritei urice în raport cu concentraţia serică a acidului uric.

CONCENTRAŢIA SERICĂ A URAŢILOR

INCIDENŢA ANUALĂ A GUTEI

< 7 mg %

0,1- 0,5%

7- 8.9 mg%

0,5- 1,2%

> 9 mg %

4,9- 5,7%

Trei tratamente sunt valabile pentru terapia artritei acute gutoase :

· COLCHICINA este mai puţin utilizat în prezent decât în trecut, deoarece durata de acţiune este lentă şi uneori produce diaree.

·ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE care sunt curent folosite, au un efect rapid dar pot avea serioase efecte adverse.

·CORTICOSTEROIZII administraţi pe cale parenterală sau intraarticular , sunt utilizaţi la pacienţii cu gută monoarticulară la care terapia orală nu a avut rezultat .

Medicaţia hipouricemiantă nu se utilizează atâta timp cât persistă artrita inflamatorie gutoasă ,deoarece acest tratament poate produce recădere .

Alegerea medicamentului depinde de eficacitatea sa comparativ cu efectele secundare sau toxice fiind particular fiecărui caz în parte.

PROFILAXIA ATACULUI ACUT DE GUTĂ

Atacul acut de gută poate fi prevenit prin doze mici fie de colchicină ,fie de antiinflamatoare nesteroidiene .

Terapia profilactică trebuie administrată înaintea începerii măsurilor de corectare a hiperuricemiei.

Deşi , durata necesară profilaxiei nu a fost stabilită , continuarea terapiei pe durata unui an , după ce concentraţia serică a uraţilor a fost normalizată ,este considerată suficientă.

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt de asemenea utilizate pentru terapia profilactică.

Nu s-a făcut comparaţie între efectele antiinflamatoarelor şi colchicină ,dar acestea din urmă pot produce serioase efecte toxice.

MEDICAMENTELE UTILIZATE ÎN TERAPIA GUTEI

TRATAMENTUL ARTRITEI ACUTE GUTOASE

DISCUŢII

COLCHICINA

iNHIBĂ FAGOCITAREA CRISTALELOR URICE; NU INFLUENŢEAZĂ METABOLISMUL URAŢILOR; O BUNĂ DISTRIBUŢIE ŞI LEGARE TISULARĂ; PERSISTĂ ÎN LEUCOCITE TIMP DE 10 ZILE; SE ELIMINĂ PRIN BILĂ, SECREŢIE INTESTINALĂ (CIRCUIT ENTEROHEPATIC), ŞI URINĂ.

ESTE CONTRAINDICATĂ (TOXICĂ) LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI RENALE SAU HEPATICE , ŞI NU SE ADMINISTREAZĂ CONCOMITENT CU CIMETIDINE,ERITROMICINA ŞI TOLBUTAMIDE.

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

EFICIENTE DAR LIMITATE DE EFECTELE ADVERSE (ULCER GASTRO-DUODENAL ,REDUCEREA CLEARENCE DE CREATININĂ ,HIPERKALIEMIE, CEFALEE, MODIFICAREA TESTELOR HEPATICE) ; CREŞTE RISCUL EFECTELOR ADVERSE LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI RENALE.

 

CORTICOSTEROIZI

EFICIENTI IN ADMINISTRARE INTRAARTICULARĂ LA CEI CU FORMĂ MONOARTICULARĂ, SAU PE CALE SISTEMICĂ CU EFECTELE ADVERSE CUNOSCUTE.

PROFILAXIA ATACULUI DE GUTĂ

DISCUŢII

COLCHICINA

EFICIENTĂ ÎN DOZĂ ORALĂ DE 0,5-1 mg PE ZI AJUSTÎND DOZA SĂ NU PRODUCĂ DIAREE

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

UTILE DACĂ COLCHICINA SINGURĂ ESTE INEFICIENTĂ SI DACĂ RECURENŢA ATACULUI ESTE CRESCUTĂ; DOZA UZUALĂ ESTE DE 150-300 mg PE ZI DE INDOMETACIN SAU OMOLOGII.

MEDICAŢIA HIPOURICEMIANTĂ

DISCUŢII

PROBENECID

CREŞTE EXCREŢIA URAŢILOR; 90% SE LEAGĂ DE PROTEINELE PLASMATICE; INTERFRĂ CU EXCREŢIA MULTOR MEDICAMENTE; RISC DE PRODUCERE A LITIAZEI URICE;EFECTE TOXICE RARE(RASH)

SULFINPYRAZONA

UN URICOZURIC MAI PUTERNIC DECÎT PRIMUL; DE ASEMENEA REDUCE AGREGAREA PLACHETARĂ; 98% SE LEAGĂ DE PROTEINELE PLASMATICE; TIMP DE INJUMĂTĂŢIRE SCURT;ARE EXCREŢIE RENALĂ ŞI URICURIA ESTE SCĂZUTĂ DE SALICILAŢI; RISC DE LITIAZĂ URINARĂ.

SALICILAŢI

REDUCE EXCREŢIA URAŢILOR ÎN DOZE MICI; URICOZURIC ÎN DOZE MARI

( 1 g ASPIRINĂ ŞI UN 1 g BICARBONATE DE SODIU DE 5 ORI PE ZI) ;NU SE POATE UTILIZA CLINIC PE O LUNGĂ PERIOADĂ.

DIFLUNISAL

SALICILAŢI FLUORINAŢI CU PROPRIETĂŢI ANALGEZICE ŞI URICOZURICE;

BENZBROMARONA

MEDICAMENT CU O LUNGĂ ACŢIUNE URICOZURICĂ

ALLOPURINOL

PRODUCE INHIBAREA XANTIN-OXIDAZEI; ESTE RAPID METABOLIZATĂ ÎN OXYPURINOL ŞI ALŢI ANALOGI DE XANTINE CARE INHIBĂ ŞI EI XANTINE-OXIDAZA; TIMPUL LUNG DE INJUMĂTĂŢIRE (14-28 ORE) FACE UTILIZAREA ÎNTR-O DOZĂ ZILNIC; EXCREŢIA ESTE SCĂZUTĂ LA PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ DAR ESTE CRESCUTĂ DE MEDICAŢIA URICOZURICĂ.

 

CORECTAREA HIPERURICEMIEI

Guta poate fi prevenită prin identificarea şi corectarea cauzelor de hiperuricemie şi prin administrarea medicamentelor care fie inhibă sinteza de uraţi , fie cresc excreţia acestora .

Mulţi factori influenţează nivelul seric al uraţilor.

 Cauzele hiperuricemiei:

 

A) CREŞTEREA PRODUCŢIEI DE URAŢI

B) REDUCERA EXCREŢIEI DE URAŢI

·CAUZE GENETICE

-MUTAŢII ENZIMATICE:

Ex. deficienţă de hipoxantin guanin fosforibosyl-transferază

·CAUZE GENETICE

-REDUCEREA

CLEARANCE-ULUI DE EXCREŢIE FRACŢIONATĂ A URAŢILOR

· CAUZE DOBÂNDITE

1)Sindroame mieloproliferative, anemie hemolitică ,sarcoidoză ;

2)Ingestie crescută de purine.

3)Obezitatea şi hipertrigliceridemia

4)Consumul de alcool.

5)Consumul de fructoză.

6)Eforturi fizice intense şi susţinute.

7)Medicamente hiperuricemiante:

antimitotice ,androgeni ;

8)Radioterapie.

· CAUZE DOBÂNDITE

1)Boli renale intrinseci

2)Medicamente ( diuretice tiazidice, doze mici de salicilaţi)

3)Metaboliţi: acid lactic, corpi cetonici, angiotensină, vasopresină

4)Cauze renale: scăderea volemiei, hipertensiune arterială severă, insuficienţă renală

 

 

Prin acest mecanism ingestia de fructoză sau alcool, exerciţiile fizice susţinute şi hipoxia tisulară de orice cauză pot produce creşterea producţiei de uraţi.

Altă cauză a creşterii producţiei de uraţi o reprezintă consumul excesiv de purine.

ALIMENTE CU CONŢINUT SCĂZUT DE PURINE

ALIMENTE PERMISE

ALIMENTE CU CONŢINUT CRESCUT DE PURINE

ALIMENTE INTERZISE

- Cereale rafinate, produse din cereale, pâine albă, fulgi de porumb, făină, prăjituri

- Lapte, produse lactate şi ouă

- Zahăr, dulciuri, jeleuri

- Unt, margarină şi alte grăsimi

- Fructe: nuci

- Vegetale verzi şi tomate

- Supe-cremă făcute din vegetale cu conţinut redus de purine dar fără carne sau produse din carne

- Apă, citrice, sucuri răcoritoare şi carbogazoase

-Carnea şi produsele din carne frageda (animal tînăr), carnea de miel, organele (rinichi, ficat, creier, maduva etc.), afumături, grăsimi.

-Extracte din carne, mezeluri, cartaboş, toba, pateuri, sîngerete.

- Drojdia şi alimentele cu drojdie

- Bere şi alte băuturi alcoolice

- Cacao, ciocolată, arahide

-Linte, mazăre, spanac, ciuperci, conopidă

-Creveţi, peştişori mici.

Consumul de alcool şi obezitatea sunt implicate nu numai în creşterea producţiei de uraţi dar şi în scăderea excreţiei de uraţi. Berea conţine purine şi guanozina, care se degradează în uraţi.

Aceşti factori potenţial reversibili contribuie la creşterea producţiei de uraţi, incluzând şi dieta bogată în purine, obezitatea şi consumul regulat de alcool. Ei nu reprezintă o cauză unică a hiperuricemiei, dar o pot exacerba la pacienţii cu alţi factori cauzali cum ar fi scăderea capacităţii de excreţie urinară a uraţilor.

Scăderea excreţiei urinare de uraţi este a doua cauză principală a hiperuricemiei. Aceasta poate fi recunoscută prin nivelul uraţilor eliminaţi urinar în 24 de ore ( peste 330 mg pe zi ) la pacienţii care au o dietă cu conţinut redus de purine şi un clearance renal scăzut de excreţie fracţionată a uraţilor.

Multe medicamente reduc excreţia renală de uraţi, în special tiazidele şi diureticele de ansă, care determină scăderea volemiei. Alte medicamente care scad excreţia uraţilor sunt dozele mici de salicilaţi, pirazinamida, etambutolul şi niacina.

 

Hipertensiunea este şi ea un factor.

 

Pentru ca un medicament să crească concentraţia serică a uraţilor trebuie să fie administrat o lungă perioadă de timp.

Anamneza şi examinarea clinică pot evidenţia mulţi dintre aceşti factori şi un simplu set de investigaţii poate demonstra fie hiperproducţia de uraţi fie scăderea eliminării de uraţi. Dacă dieta şi factorii de viaţă au fost identificaţi şi s-au remediat există posibilitatea modificării substanţiale a concentraţiei serice a uraţilor. Totuşi mulţi pacienţi vor avea nevoie de medicaţie pentru a controla hiperuricemia.

Guta poate fi prevenită prin reducerea nivelului seric al acidului uric la valori mai mici de 6 mg/dl ( 360 micromoli/l ). O reducere mai mare de 5 mg/dl (300 micromoli/l ) poate produce resorbţia tofilor gutoşi.

Terapia cu medicamente hipouricemiante poate fi luată în discuţie atunci când sunt îndeplinite următoarele criterii:

- cauza hiperuricemiei nu poate fi corectată, şi chiar dacă este corectată, nivelul seric al acidului uric nu poate fi mai scăzut de 7 mg/dl ( 420 micromoli/l )

- pacienţii au avut în antecedente două sau mai multe atacuri de gută sau prezintă tofi gutoşi

- pacienţii sunt convinşi de necesitatea medicaţiei regulate şi permanente

Sunt disponibile două clase de medicamente : medicamentele uricozurice şi inhibitorii xantin-oxidazei.

Medicamentele uricozurice cresc excreţia urinară de uraţi, scăzând concentraţia serică a acestora. Principalul risc al acestor medicamente este dat de creşterea excreţiei urinare de uraţi, care apare rapid după iniţierea terapiei.

Inhibitorii xantin-oxidazei blochează treapta finală în sinteza uraţilor, reducând producţia de uraţi, în timp ce determină creşterea precursorilor cum ar fi xantina şi hipoxantina ( oxipurine ). În general aceştia sunt indicaţi la pacienţii cu creşterea producţiei urice, iar medicamentele uricozurice la cazurile cu scăderea clearncce-ului uraţilor.

Mulţi pacienţi au ambii factori, de exemplu un pacient cu clearance-ul uraţilor scăzut şi o dietă crescută în purine şi alcool.

Alopurinolul este utilizat la cei cu nivel crescut al concentraţiei serice de acid uric, deci la pacienţii cu producţie crescută sau excreţie scăzută sau amândouă. Principalul efect advers este hipersensibilitatea, şi o severă reacţie anafilactică la alopurinol dictează înlocuirea cu un medicament uricozuric.

Medicamentele uricozurice nu se folosesc dacă concentraţia urinară a uraţilor este crescută ( şi este determinată de producţia crescută de uraţi ) şi sunt contraindicate dacă fluxul de urină este suboptimal ( sub 1ml/min ), sau dacă pacienţii au antecedente de litiază renală sau funcţie renală inadecvată ( clearance-ul de creatinină sub 50 ml/min ).

O complicaţie potenţială a acestor medicamente este reprezentată de producerea şi precipitarea unui atac acut de gută.

GUTA CRONICĂ COMPLICATĂ ŞI REZISTENTĂ LA TRATAMENT

Hiperuricemia poate persista la anumiţi pacienţi care au avut o complianţă adecvată a regimului alimentar şi a medicaţiei. Aceasta se poate datora persistenţei unor factori cauzatori ai hiperuricemiei , în principal consumul cronic de alcool, terapia diuretică şi obezitatea. Dependenţa de diuretice poate fi corectată prin asocierea inhibitorilor enzimei de conversie. În absenţa acestora se poate asocia alopurinolul şi medicaţia uricozurică.

Cea mai dificilă problemă apare când un pacient cu tofi gutoşi asociat cu afectare renală devine sesibil la alopurinol şi această sensibilitate nu poate fi corectată. Aceşti pacienţi trebuie trataţi cu doze maximale de sulfinpirazonă şi evitarea diureticelor.