METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC ÎN HEPATOPATII

Numeroase proceduri diagnostice se află la îndemâna clinicianului pentru a confirma o impresie clinică. În unele cazuri selecţia se face prin preferinţe personale asupra unei tehnici, iar în alte cazuri este vorba de dotarea tehnică.

Avansul tehnologic în domeniul imagisticii în ultimii 10 ani a fost deosebit. În viitor se pare că se vor face limitări privind raportul cost-eficienţă în diverse boli şi utilizarea mijloacelor celor mai eficiente pentru diagnostic.

Scintigrafia hepatică.

Scintigrafia hepatică standard are rezoluţie slabă comparativ cu ultrasonografia sau cu computertomografia. Leziunile mai mici de 2 cm sunt adesea omise prin folosirea tehnicii cu Tc 99 coloidal. După W. King sensibilitatea scintigramei cu Tc 99 în descoperirea tumorilor hepatice este 83% cu o specificitate de 76%. La Spitalul Fundeni un alt studiu găseşte o sensibilitate de 72%. Carcinomul hepatocelular produce un defect pe scintigrama cu sulfura coloidală de Tc 99. În schimb, aproximativ 90% din aceste tumori captează citratul de galiu 67, dar acesta deşi este un coloid captat de tumori nu este specific pentru hepatom.

 Limita scintigrafiei standard este faptul că generează o imagine plană. Acest procedeu se poate ameliora prin obţinerea unei imagini computer tomografice folosind un procedeu denumit emisie de fotoni unic (SPECT).

Se foloseşte un detector de scintilaţie ce se roteşte axial în jurul pacientului şi detectează activitatea din mai multe unghiuri circumferenţiale. Imaginile sunt reconstruite printr-o tehnică ce reconstruieşte imaginile generate de raze x în cazul computer tomografiei. Prin această tehnică SPECT, folosind sulfura coloidală de Tc 99 administrată intravenos, se produce o definire mai clară a imaginii faţă de cea plană şi o creştere a sensibilităţii cu 10 %. Leziunile circumscrise hepatice şi hemangioamele mici pot rămâne nedetectate prin scintigrama plană. Tehnica de legare a Tc 99 de hematii, la fel ca şi computertomografia poate demonstra aceste leziuni.

 În general, pentru a putea fi puse în evidenţă de către scintigrama hepatică, tumorile trebuie să aibă un diametru de cel puţin 2-3 cm dacă sunt situate la periferia ficatului şi de 4-5 cm dacă sunt situate central. Scintigrama este mai ales cu valoare limitată în detectarea precoce a tumorilor maligne la bolnavii cu ciroză hepatică pentru că neomogenitatea sau imaginile lacunare pot fi realizate de nodulii de regenerare hepatici. Totuşi, la bolnavii care nu suferă de ciroză, o zonă necaptantă este semnificativă. În general, sensibilitatea scintigrafiei depinde de dimensiunile tumorii (deci pentru tumori mai mici, in­cipiente, metoda este inoperantă, fiind înlocuită cu metode mai moderne).

 

Ecografia, ecografia cu substanţă de contrast, biopsia hepatică ecoghidată

Ecografia este o metodă care în ultimii 10 ani s-a introdus tot mai mult în practică, iar azi este omniprezentă. Extinderea ultrasunetelor este foarte mare la ora actuală în medicină dar mai ales în gastroenterologie. Privitor la leziunile hepatice focale la care ne referim în aceste rânduri, sensibilitatea metodei a crescut permanent. Tumorile hepatice apar din punct de vedere ecografic ca: hipoecogene, hiperecogene, cu aspect în "cocardă" (sau "bull eye" tradus prin imagine izoecogenă cu halou hipoecogen), aspect neomogen (mixt) şi foarte rar transonice. Aspectul ecografic al tumorilor hepatice este generat de mai multe cauze: densitatea ecografică a tumorii, vascularizaţia tumorală sau extratumorală, in­filtrarea grasă, necroza şi fibroza care pot contribui la ecogenitate. Imaginile hipoecogene sunt hipovasculare şi au o populaţie celulară omogenă. În timpul dezvoltării tumorale acestea îşi pot modifica ecostructura prin procese de necroză, fibroză şi modificări vasculare care se produc. Un caz studiat ecografic şi morfologic şi care din hipoecogen a devenit hiperecogen .(sau hiperreflectogen) sub acţiunea chimioterapiei de 2 săptămâni, s-a dovedit că tumora a suferit un proces de fibroză, hipovascularizaţie. Haloul hipoecogen a tumorilor în "cocardă" se datoreşte compresiunii celulelor hepatice peritumorale. Autorii americani Marshal G. şi colab. consideră ca haloul hipoecogen apare în tumori cu creştere rapidă.

Ceea ce este caracteristic pentru toate mijloacele tehnice este dez­voltarea lor în timp, perfecţionarea lor, care le face mai sensibile. Astfel, prin dezvoltarea ecografelor din anii 1975 când majoritatea erau statice cu sensibilitate mică, spre cele în "real-time" (timp real) actuale, prin transduceri noi de tip linear, sectorial sau convecşi, prin posibilităţi de focalizare automată (inclusiv focalizare computerizată), mijloace de postprocesare complexe, au crescut mult posibilităţile de diagnostic ale ultrasonografiei (US).

Acurateţea diagnostică în carcinoamele hepatice a crescut după Kanematsu şi colab. de la 25% în perioada 1971 - 1980 la 89% în perioada 1981 -1983, pentru a fi de 94,9% în 1988. Italienii Maringhini şi Coltone, tot în 1988, arată că sensibilitatea ecografiei în diagnosticul adenocirozei a fost de 95,8%. Se dovedeşte astfel că sensibilitatea metodei este foarte bună, putând demonstra leziunile peste 3 cm în toate cazurile şi în general majoritatea leziunilor ce au deja 2 cm, iar între 1-2 cm tumorile pot fi deja sesizate. .

 Tanaka şi colab. afirmă că sensibilitatea US în a identifica tumorile hepatice este de 94,9% cu o specificitate de 98,7% la un lot de peste 5.000 pacienţi. La acest lot s-au descoperit 113 hepatocarcinoame şi s-au urmărit pacienţii mai mult de 3 ani. Rezultatele fals negative (nu au fost vizualizate tumorile hepatice) s-au datorat dificultăţii de detecţie a tipurilor difuze de hepatocarcinoame, leziunilor sub 3 cm. In general însă în Japonia tipul difuz de hepatom este rar. Rezultatele fals pozitive (diagnostic US de tumoră hepatică în absenţa ei) se datoresc detectării nodulilor de regenerare din ciroza hepatică, metastazelor şi tumorilor benigne. Chen şi colab. au putut detecta leziuni hepatice sub 3 cm în proporţie de 95% din cazuri. .Într-un studiu prospectiv efectuat în Taiwan de Sheu şi colab pe un lot de 528 pacienţi cu risc de hepatocarcinom, tumorile hepatice sub 3 cm care au fost detectate rutinier prin ultrasonografie nu au putut fi decelate prin computer tomografie la 38% din cazuri şi prin angiografie la 45% din cazuri. .

 La acest lot trebuie menţionat că la aproape 50% din cazurile de hepatocarcinoame sub 5 cm, alfa-fetoproteina avea nivele normale. De aici autorii acestui studiu conchid că este recomandabil ca ultrasonografia în timp-real să fie utilizată ca primă metodă diagnostică în hepatocarcinom, fiind mai sensibilă decât dozarea al­fafetoproteinei. Acelaşi rezultat îl obţine şi grupul lui M. Cottone care, într-o supraveghere pentru hepatocarcinom la un lot de 157 pacienţi cu ciroză hepatică dovedită histologic, a găsit ultrasonografia mai sensibilă decât alfafetoproteina în diagnostic. Ei consideră, totodată, că pentru zona geografică a Italiei o metodă combinată prin urmărirea ecografică şi cea prin alfafetoproteina este cea mai bună.

 La nivelul României, R. Oancea şi colab. au studiat la Spitalul Fundeni un lot de 45 cazuri prin metode combinate. S-a pus diagnos­ticul prin ecografie de tumori hepatice maligne (primitive şi metas­tatice) şi benigne la 91% cu un diagnostic fals negativ de 0,9%. Prin computer-tomografie, diagnosticul pozitiv fost de 93,39%.

 Sensibilitatea şi specificitatea investigaţiei tumorii sunt îmbunătăţite de Doppler power = Doppler energie şi de utilizarea substanţei de contrast.

Doppler-ul power sau D energie este de concepţie relativ veche, dar introducerea în practică este recentă la aparate de rezoluţie înaltă. Primul filtru recunoaşte un semnal Doppler pe ecou, dar codarea semnalului nu se face prin analiză specifică a diferitelor frecvenţe care compun semnalul Doppler, ci integrând totalitatea amplitudinilor semnalului, aria de sub învelişul semnalului. Semnalul rezultat are o intensitate mai crescută decât semnalul doppler frecvenţial, dar noţiunea de hemodinamică este practic pierdută. Intensitatea semnalului este teoretic proporţională cu puterea ecoului şi energia retrodifuzată.

 Acest mod se pretează la o imagistică bidimensională a celulelor sanguine în mişcare şi este legat de hematocrit. În practică, formarea semnalului este mai complexă, cu variaţii legate de modificările locale de concentraţie a hematiilor sau de aranjarea lor în fişicuri, în special în ariile turbulente cum sunt zonele poststenotice, jeturi intraanevrismale.

 7.2.2. Pentru a creşte sensibilitatea de identificare a carcinoamelor hepatocelulare, o nouă tehnică a apărut, şi anume examenul ecografic după injectarea în artera hepatică a CO2 - angiografie ecografică.Astfel, Kudo şi colab. au studiat 91 noduli hepatici mai mici de 3 cm la 70 pacienţi. Din cei 91 noduli, 73 erau hipervasculari, 5 izovasculari şi 13 hipovasculari. Sensibilitatea de a demonstra vascularizaţia hepatocarcinoamelor a crescut la 97% prin angiografie ecografică, faţă de 73% cu angiografie clasică. De asemenea, angiografia ultrasonică a fost foarte utilă pentru a demonstra invazia tumorală arterială şi eficacitatea embolizării transarteriale.

 Todo şi colab. studiază eficacitatea imaginii ecografice pentru vascularizaţia tumorală după infuzia în artera hepatică de CO2 microglobulat(microglobule de CO2), ca agent de contrast (an­giografie ecografică). Evaluarea s-a făcut la 101 pacienţi cu 124 1eziuni mai mici de 3 cm, diagnosticate histologic, Din acestea 84 erau hepatocarcinoame, 23 metastaze, 6 hemangioame, 4 hi perplazii adenomatoase, 3 noduli cirotici, 2 hiperplazii nodulare focale, 1 adenom şi 1 granulom hepatic. Sensibilitatea angiografiei ecografice în detectarea vascularizaţiei hepatocarcinomului a fost de 88% (74/84), faţă de 60%( sensibilitatea angiografiei simple), de 68% a angiografiei digitale şi de 84% a computer-tomografiei cu lipiodol. Angiografia ecografică cu Levovist a demonstrat un aspect hemodinamic specific în metastaze, hemangiom, hiperplazia nodulară, adenom şi granulom hepatic.

 Dar preţul pentru creşterea sensibilităţii ecografice este reducerea specificităţii şi uneori apariţia de rezultate fals pozitive datorate prezenţei nodulilor de regenerare sau a tumorilor benigne. Experienţa japoneză indică, că descoperirea precoce a hepatocarcinoamelor este posibilă, iar această experienţă poate fi extinsă şi la alte ţări. De exemplu, în Italia un studiu prospectiv pe 66 pacienţi cirotici pentru descoperirea hepatocarcinomului a arătat o sensibilitate de 95,8% pentru ultrasonografie. Specificitatea la acest lot a fost de 86%. Diag­nosticul tumorilor s-a făcut când aveau un diametru între 2-10 cm, fără prezenţa de metastaze secundare hepatice.

 În Japonia, traductorul (transducerul) "favorit" pentru diag­nosticul hepatocarcinomului este cel linear în timp real (linear array real-time) care asigură o imagine corectă, nedeformată şi foarte sensibilă. După cum scriam şi mai sus, creşterea sensibilităţii metodei ecografice este în dauna reducerii specificităţii acesteia. Trebuie să ţinem seama că hipoecogenă poate fi o leziune de carcinom hepatic dar şi o metastază, steatoză focală, adenom hepatic, hemangiom etc. Şi o imagine hiperref1ectogenă poate reprezenta un hepatocarcinom, dar şi un hemangiom, noduli de regenerare hepatică etc.

 

Agenţii de contrast în ecografie sunt clasificaţi după capacitatea lor de a trece bariera alveolo-capilară pulmonară şi durata de viaţă. Contradicţia importantă la care cercetătorii au fost nevoiţi să răspundă a fost următoarea : pentru a trece bariera alveolocapilară pulmonară , diametrul bulelor trebuie să fie mai mic de 10 μm, dar atunci viaţa lor este prea scurtă pentru a ajunge în inima stângă. Durata de viaţă a microbulelor a fost analizată, stabilindu-se prin mijlocirea derivaţiilor de albumină umană, galactină, polimeri sau lipozomi MRX115. Utilizarea de gaz puţin solubil în plasmă, de exemplu perfluorocarbonaţi, a permis ameliorarea eficacităţii agenţiilor de contrast : FSO 69.

 Agenţii de contrast care sunt în permanentă dezvoltare pentru imagistica funcţiilor metabolice, urmărirea substanţelor active, apar utili în toate circumstanţele în care intensitatea semnalului Doppler este insuficientă, ca în vasele profunde cu diametrul mic, sau în caz de flux lent şi de unghiul între vas şi fasciculul ultrasonic este apropiat de 90° . Imagistica în armonie permite decelarea doar a semnalului provenit de la fluxul circulant care conţine microbule. În funcţie de talie , microbulele unor agenţi de contrast supuşi unei unde ultrasonice de 3,5 MHz intră în rezonanţă şi reflectează o undă a cărei secundă de armonie la 7 MHz este de intensiate puţin diferită de frecvenţa fundamentală. Dezvoltarea imagisticii în armonie a fost iniţiată de Burns. Frecvenţa recepţionării este dublă faţă de frecvenţa de emisie şi nu decelează decât semnalul provenind de la microbule, pentru că ţesuturile solide nu intră în rezonanţă. În curând se vor utiliza agenţii de contrast specifici prin legarea de antigene particulare, ataşând anticorpi specifici, ca în imagistica nucleară, astfel ca produsul să se concentreze la nivelul tumorii, trombusului sau să-i încorporeze microsfere, lipozomi, agenţi farmaceutici ( droguri citolitice, sau anticoagulanţi), permiţând chiar şi dozarea locală, cu reducerea efectelor adverse.

 Pasul înainte în creşterea specificităţii s-a obţinut prin introducerea biopsiei sub ghidaj ecografic.Din cauza implicaţiilor prognostice şi terapeutice ale leziunilor maligne şi din cauza relativei nespecificităţi a numeroase imagini ultrasonice, devine evident că este necesară o confirmare histologică. Biopsia convenţională este preferată pentru confirmarea histologică a bolilor hepatice benigne difuze, dar ea este în general inoperantă în leziuni tumorale, mai ales localizate. Majoritatea studiilor biopsice cu ac fin (fine needle biopsy) sub ghidaj ecografic precizează diagnosticul la 77% până la 94% din cazuri.

 Există mai multe tehnici de biopsie cu ac fin sub ghidaj ecografic. Se folosesc traductor (transduceri) prevăzuţi cu un canal de biopsie sau introducerea acului se face printr-un adaptor (attachement) ce se prinde în lateralul acestuia. Se introduce un ac ghid mai gros prin piele, ţesut celular subcutanat şi muşchi pînă la peritoneul parietal, după care se scoate mandrenul acestui ac şi se introduce acul fin de biopsie. Aceste ace au între 0,6 mm (22 gauge) şi 1 mm (l8 gauge), cele de 0,6 şi 0,7 mm se folosesc pentru citologie, iar cele de 0,8 şi 0,9 mm pentru examen histologic cu ac fin. Sub ghidaj ecografic (se vede vîrful acului ca un reper hiperref1ectogen) se introduce acul în formaţiunea vizibilă ecografic, după care prin producerea vidului se extrage materialul pentru interpretare anatomo-patologică. Tehnica de biop­sie cuprinde 2 metode: cu "o singură mână" sau cu "două mâini" .În tehnica cu o "singură mână"(activă), cu mâna stângă medicul ţine traductorul, iar cu dreapta face biopsia folosind fie ace de tip Vacu-Cut (fac vacum şi aspiră fragmentul fără a folosi o seringă pentru efec­tuarea vidului) sau seringi ce realizează vidul aspirativ. În tehnica cu "două mâini" se foloseşte un ajutor care ţine traductorul iar medicul foloseşte pentru biopsie ambele mâini. Sunt adepţi ai ambelor metode. dar se pare că metoda cu "o singură mână” câştigă tot mai mult teren deoarece medicul îşi coordonează mai bine mişcările, accidentele şi incidentele sunt rare, având în vedere diametrul mic al acului, urmărirea ecografică a acului şi astfel evitarea unor organe vitale. Rarele accidente pot fi hemoragia, peritonita biliară, durerea sau febra, dar apar la sub 0,1 % din cazurile biopsiate şi cu o mortalitate deosebit de mică.

 Cu cât acul de puncţie este mai subţire (puncţia citologică cu ace de 22 şi 21gauge) cu atât sensibilitatea metodei este mai slabă (examenul citologiei hepatice tumorale necesită un citolog foarte competent), dar şi cu riscuri deosebit de mici, faţă de o puncţie cu ac de 18 sau 19 gauge pentru examenul histologic.

 În studiul lui Sautereu şi colab. pe 97 puncţii bioptice sub ghidaj ecografie sensibilitatea acestei metode a fost de 83% pentru leziuni maligne cu o specificitate de 93%. Prin utilizarea doar a examenului citologic, din 54 de cazuri cu citologie malignă s-a putut distinge între leziuni primare şi secundare la 57%. Este clar că tehnica citologică este net inferioară celei histologice, atât prin puţinătatea materialului obţinut dar şi prin dificultăţile de interpretare. Majoritatea studiilor au arătat importanţa de a folosi ambele tehnici (citologică şi histologică) pentru a creşte sensibilitatea diagnosticului. Cel mai bine acest lucru se face folosind ace de studiu histologic, la care conţinutul acului se fixează pentru histologie în formol, iar apoi acul se "şterge" pe lamă şi se întinde microprodusul care se usucă şi se colorează, obţinând astfel un material mult mai bogat. Cu cât vom folosi un ac mai gros fragmentul va ti mai semnificativ, dar riscul va fi mai mare. Trebuie să ţinem seama că uneori avem de-a face cu formaţiuni tumorale situate foarte profund în ficat şi în drum spre leziune acul străbate întregul ficat. .

 Biopsia cu ac fin, se poate face şi cu ghidaj computer tomografic, dar ghidajul prin ecografie pare a fi tehnica de ghidaj cea mai bună având în vedere mobilitatea metodei.

 La ora actuală indicaţia pentru biopsie cu ac fin sub ghidaj ecografic cuprinde orice leziune ecografică focalizată sau leziune difuză suspectă de malignitate. Prin această metodă cu un risc minim, un diagnostic pozitiv sau negativ de cancer poate fi stabilit. Se poate totodată stabili pe biopsie prin metode imunochimice (metoda al­fafetoprotein antigen-peroxidază antiperoxidază) natura primară sau secundară a. acestor leziuni. În general, tulburările de coagulare şi leziunile vasculare (hemangioamele) sânt contraindicaţii relative care trebuie considerate În mod individual depinzând de informaţia diagnostică pe care o aşteptăm..Repetarea puncţiei este permisă, crescând şansa diagnostică. Efectuarea sau repetarea puncţiei se va face cu maximă atenţie În caz de leziuni superficiale sau hipervas­culare. Biopsia nu se va efectua la pacienţi cu dilatări semnificative ale căilor biliare. Este important să se aleagă traiectul de puncţie cel mai scu'rt de la piele la leziunea ţintă şi să se utilizeze ace cu diametrul mai mic de 1 mm (18 gauge).

 Având în vedere fragmentul histologic foarte mic obţinut, pentru anatomopatolog pot apare numeroase dificultăţi. Acestea apar în caz de hepatocarcinoame bine diferenţiate care se delimitează dificil de hiperplazia adenomatoasă. Aceleaşi dificultăţi apar şi în interpretarea materialului histologic, unde apar dificultăţi de diferenţiere între cancerul hepatic bine diferenţiat şi hepatitele reactive, nodulii de regenerare sau adenoamele hepatice şi între hepatocarcinoamele slab diferenţiate şi metastazele de adenocarcinom. În ciuda dificultăţilor de interpretare a biopsiei cu ac fin, sensibilitatea acestei metode variază - după Caroline Taylor - între 70-90%, cu o specificitate spre lOO %. Bret şi colab. pe o serie de 69 cazuri de hepatocarcinoame, 63 de cazuri au fost corect clasificate ca şi maligne, iar în 47 cazuri (66%) s-a putut face şi o corectă clasificare histologică a tumorilor.

 Bedene şi colaboratorii fac un studiu comparativ între folosirea acelor fine (22 gauge pentru examen citologic) şi acele Tru-Cut de 14 gauge în diagnosticul leziunilor hepatice (studiu prin ghidaj ecografic). Acele de 22 gauge (0,7) au fost ace de puncţie lombară de tip Beckton ­Dickinson. S-au efectuat 45 puncţii hepatice: În 36 cazuri au fost leziuni maligne, iar de 9 ori leziuni benigne (3 angioame şi 6 steatoze focale). Acele fine de 22 gauge au adus material pentru studiul histologic în 

89% din cazuri şi tot în 89% din cazuri pentru studiu citologic. Acele de 14 gauge (1,5 mm) au adus totdeauna un fragment interpretabil. Ca şi rezultate diagnosticul de malignitate a fost făcut la 82% cazuri prin examen citologic şi la 81% prin examen histologic, iar la 83% din cazuri prin asocierea celor 2 metode. Cu acele Tru-Cut, diagnosticul de malignitate s-a pus la 81% din cazuri. Asocierea rezultatelor cu ac fin şi Tru-Cut a permis diagnosticul la 92% din cazuri. Nu au fost rezultate fals pozitive: specificitatea şi valoarea predictivă a fost de 100% pentru cele 2 tehnici. Valoarea predictivă negativă a fost de 60% pentru acele fine şi de 56% pentru acele Tru Cut. Distincţia între un cancer primitiv şi un cancer secundar s-a făcut cu acul fin în 78% din cazuri prin examen citologic şi în 72% prin examen histologic, iar în 85% din cazuri prin combinarea celor două tehnici. Cu acele Tru-Cut această diferenţiere s-a putut face în 86% din cazuri. Asociind rezultatele cu ac fin şi cu ac Tru-Cut, diagnosticul de hepatocarcinom s-a pus la 9 din 12 cazuri (75%). Concluzionând, autorii afirmă că ei nu au putut pune în evidenţă diferenţe semnificative între acul fin de 22 gauge şi cel Tru-Cut de 14 gauge privind sensibilitatea pentru diagnostic de malig­nitate, posibilitatea de a distinge între cancer primitiv şi secundar.

 Alte studii au fost făcute pe aceeaşi temă a superiorităţii sau nu a acelor mai groase pentru diagnostic. Astfel Pagani şi colab. au com­parat la 100 pacienţi acele de 22 gauge şi acele de 11 gauge (1,1 mm); acestea din urmă aveau cea mai bună sensibilitate, dar cu acul fin s-a făcut citologie. La acest lot doar 13% din prelevările cu ac fin erau neinterpretabile, ceea ce este mult în raport cu alte serii publicate. Lucrările lui Jacobsen şi colab. pe 55 cazuri au arătat o sensibilitate mai mare acului de 22 gauge decât a acului Tru-Cut; cel din urmă permitea o discriminare mai precisă intre tumora primitivă şi tumora secundară. În studiul lui Pagani, la fel ca şi în cel al lui Bedene, steatoza focală a fost totdeauna diagnosticată cu acul fin ca şi cu cel gros. Rezultatele lui Bedene sugerează că puncţia hepatică cu ace groase de tip Tru-Cut nu aduce avantaje în raport cu puncţia cu ace fine de 0,7 mm (de tip puncţie lombară, Beckton Dickinson) care să asocieze studiul citologic cu cel histologic al materialului obţinut.

 In studiul lui Bedene, a survenit un singur accident hemoragic, pe când Jacobsen sau Pagani nu au avut complicaţii. Evoluţia sub trans­fuzie în lotul lui Bedene a fost favorabilă. În literatură însă se citează după puncţia hepatică între O,47-2 % sângerări, 0,14-0,22% mortalitate. Cu acele fine complicaţiile au fost raportate doar la O - O, 15% din cazuri. Nici o însămânţare metastatică a traiectului de puncţie nu s-a descris după puncţia cu ac fin. Puncţia cu ac fin nu este contraindicată decât în alterări severe ale hemostazei, pe când puncţia cu ac gros cunoaşte restricţii imperative (timp de protrombina mai mic de 50%, plachete sub 100.000/mc, ascită, leziuni în apropierea marilor vase). Este posibil ca ghidajul ecografic al acelor groase să diminue frecvenţa complicaţiilor în raport cu puncţia oarbă, dar nici o lucrare nu a demonstrat-o.

 Bedene încheia articolul său concluzionând că ţinând seama de slabul risc post puncţie, de disconfortul minor pentru pacient şi de posibilitatea de a realiza puncţia cu ac fin în ambulatoriu, aceasta tehnică trebuie să se realizeze în prima intenţie. Puncţiile cu ace mai groase (superioare lui 1,1 mm) trebuie să fie rezervate, în afara studiilor comparative, la cazurile la care puncţia cu ac fin a fost un eşec. Noile ace fine mai perfecţionate de tip Westcott sau Franseen permit să se obţină un material mai abundent decât cu acele de puncţie lombară (Beckton - Dickinson).

 Rata complicaţiilor după, biopsia cu ac fin la un lot mare - în studiul Carolynei Taylor - a fost de 1,86% iar mortalitatea de 0,31%.Una din problemele care se pun este dacă nu se produce o diseminare tumorală de-a lungul traseului de puncţie. Dovezile în acest sens sunt rare, dar este posibil.

 Biopsia percutană a ficatului a fost comparată de .grupul lui Dusheiko cu biopsia directă prin laparoscopie sau intraoperator la un lot de 108 cazuri. Diagnosticul pozitiv prin biopsie percutană a fost de 90% şi de 98% în biopsia intraoperatorie sau în timpul laparoscopiei. Problema principală a biopsiei în timpul laparoscopiei este aceea a situării tumorii la suprafaţa ficatului (deci pentru a fi vizualizată prin vederea directă) deci o variantă nu întotdeauna întâlnită. Chlebowski comunică o relativă mare incidenţă a sângerării după biopsie în timpul laparoscopiei (este vorba aici de ace "normale", cu diametrul de peste 1,2 mm cât şi situarea tumorii superficial, deci fără hemostaza oferită de ţesutul hepatic netumoral).

 În ultimul deceniu s-a renunţat în general la examinarea laparoscopică pentru diagnosticul de hepatom, deoarece doar o relativ mică proporţie din aceste tumori sunt cu expresie de suprafaţă, iar restul sunt profund situate şi nu se văd la examinare. Până la apariţia tehnicilor imagistice această peritoneoscopie era destul de mult folosită, cu riscurile de "scăpare" diagnostică inerentă. Astăzi rolul laparoscopiei s-a restrâns şi s-a redus, având alte indicaţii : ►diagnosticul ascitei de etiologie neprecizată, ►diagnosticul cirozei hepatice, ►aprecierea preoperatorie a unor metastaze hepatice mici, ce nu pot fi decelate prin alte tehnici.

 Modernizarea ultrasonografiei a permis apariţia unor traductori (transduceri) mici, sterilizabili şi astfel posibilitatea folosirii ultrasunetelor intraoperator. În ultimii ani sonografia hepatică in­traoperatorie a câştigat popularitate. Structurile vasculare pot fi uşor identificate de chirurg şi de asemenea modificările adiacente tumorii. Tumorile "fiice" - metastazele au fost descoperite la 63,6% din cei 41 pacienţi cu carcinom hepatic, iar trombii tumorali au fost descoperiţi în ramurile venei porte la 2 pacienţi. În studiul lor, Igawa şi colab. au demostrat că intraoperator 60% din leziunile mai mici de 5 cm nu pot fi palpabile sau vizibile. Toate au putut fi localizate prin ultrasonografie intraoperatorie, iar vasele de vecinătate au putut fi identificate, putând preveni lezarea lor în timpul intervenţiei. În studiul lui Sheu şi Lee, pe un lot de 55 pacienţi cu hepatocarcinom care au fost evaluaţi imagistic preoperator diagnosticul pozitiv s-a făcut la 47 din ei prin computer tomografie, la 49 prin ultrasunete. Intraoperator, prin studiu cu traductori pe suprafaţa ficatului s-au omis doar 2 cazuri, era vorba de metastaze de 0,7 şi 1,7 cm.

 Traductorii ecografici pentru examinare intraoperatorie au frecvenţă mare de 7 sau 10 MHz. fiind vorba de a depista leziuni apropiate, deci au fidelitate foarte bună. Ei pot fi sterilizaţi prin soluţia de clorhexidin în care sunt imersionaţi. În viitor credem că nu va mai exista bloc operator fără ecograf pentru studiul intraoperator al ficatului pentru tumora primară sau secundară.

 Ultrasonografia Doppler. Având în vedere că totuşi biopsia sub ghidaj ecografie este o tehnică invazivă se încearcă găsirea altor metode total neinvazive care să ajute diagnosticul. Aceasta este ultrasonografia cu Doppler. Se foloseşte un ecograf în modul B în "real time". Pe imaginea monitorului se plimbă un cursor care se plasează în centrul vasului ce se analizează şi semnalele vizuale şi acustice se captează, ele având o frecvenţă dată de fluxul sanguin, având indicată şi direcţia de deplasare a fluxului san­guin de la sau spre traductor. Velocitatea şi direcţia fluxului se calculează automat pe baza frecvenţei, fazei şi unghiului de analiză. Această tehnică este folosită în principal în hepatologie pentru a măsura velocitatea în axul splenoportal pentru diagnosticul de hiper­tensiune portală. Tehnica se foloseşte şi la pacienţii la care apar leziuni focale hepatice şi vor fi supuşi la biopsie sub ghidaj ecografie. Astfel indexul de suspiciune pentru hepatocarcinom prebiopsie poate creşte substanţial şi prin aplicarea tehnicii ecografice Doppler. Taylor şi colab. au folosit Dopplerul pulsatil pentru a evalua vascularizaţia leziunilor hepatice focale. Au fost identificate caracteristici ecografice variate: 16 din 18 cazuri de hepatocarcinom erau hiperecogene. Totodată în 15 din 68 leziuni, frecvenţa undelor Doppler era de 5 KHz sau mai mare, ceea ce era predictiv pentru hepatocarcinom în toate cazurile. Din 18 pacienţi cu hepatocarcinom, frecvenţa medie a undei Doppler a fost între 5,8 şi 18 KHz. Doar la 2 cazuri din 18 semnalele Doppler returnate erau de 3 KHz ceea ce nu a permis diferenţierea de leziunile metastatice (nivel mediu în aceste cazuri între 0,9 şi 1,3 KHz), iar în caz de hemangiom semnalele Doppler erau absente. Folosind limita de 3,8 KHz ca o barieră de diferenţiere între carcinomul hepatic (cu valori peste această limită) şi celelalte entităţi, sensibilitatea metodei Doppler a fost de 89%, iar specificitatea de 97%. Sursa sem­nalelor Doppler înalte în caz de carcinom hepatic se datoreşte gradien­tului înalt de presiune care există în şunturile arterioportale ce rezultă din invazia vaselor turmorale. Leziunile hepatice benigne cum ar fi infiltrarea grasă (steatoza focală) sau nodulii de regenerare hepatică nu generează unde Doppler înalte.

 Într-un studiu efectuat de Kenneth Taylor şi colab. folosind duplex Doppler cu ultrasonografie la un lot de 68 pacienţi cu leziuni hepatice circumscrise, au descoperit următoarele relaţii: din 12 hepatocar­cinoame, 10 aveau frecvenţa Doppler mai mare cel mult egală cu 5 KHz, iar 2 aveau 3 KHz. Din 15 hemangioame mici unul nu ave a unde peste 0,7 KHz, din care la 10 era absentă orice undă. Din 37 cazuri cu metastaze, 20 nu au dat nici un semnal Doppler iar la 17 semnalul a avut în jur de 4 KHz. Aceste rezultate indică posibilitatea de folosire a Dopplerului pulsatil în diferenţierea dintre hemangiom şi carcinomul hepatocelular, deşi ambele sânt formaţiuni bine vascularizate. Velocitatea înaltă a semnalelor Doppler este generată de rapida mişcare a hematiilor în vase mici, adesea prea mici pentru a fi vizibile, localizate peritumoral. Studii la animale au demonstrat că semnalele de înaltă velocitatea peritumorală se datoresc anastomozelor arteriovenoase. În cazul hepatocarcinoamelor se produc şunturi arterioportale, care sunt percepute ca semnale Doppler înalte. Aceste şunturi arterioportale cu sediul variabil se pot demonstra angiografic la 63,2% din pacienţii cu carcinom hepatic. Aceste şunturi sunt cel mai adesea periferice şi de obicei asociate cu tromboză tumorală şi amputaţie a ramurilor venei porte. In cazul hemangioamelor deşi au structuri vasculare, ele nu dau semnal Doppler (sau eventual foarte slab) din cauza vitezei slabe a fluxului sanguin în spaţii largi, caver­noase.

 Studiile viitoare vor arăta dacă această tehnică este suficient de sensibilă pentru a decela mici tumori, ţinând cont că cea mai mică tumoră în aceste studii a fost de 4 cm. De asemenea sistemul Doppler color care deja a intrat în practică facilitează recunoaşterea undelor cu velocitate înaltă.

 

Imagistica tridimensională 3 D color a fluxurilor vasculare este la primii săi paşi, dar s-au realizat importante progrese.

Achiziţia tridimensionalăse face după un reperaj în spaţiu – senzor câmp magnetic – al mişcărilor sondei sau graţie sondelor electronice cuplate la o deplasare laterală mecanică, permiţând baleiaj automat în spaţiu. În viitor probabil se vor introduce sonde 3 D complexe electronice. Vizualizarea fluxului necesită mod Doppler sau velocimetric. Dopplerul energie power se pare că este cel mai adecvat pentru marea sa sensibilitate , fără a fi dependent de unghi şi cu nivel scăzut al zgomotului.

Angiografia în diagnosticul hepatocarcinomului.

 În diagnosticul leziunilor neoplazice mici, în general sub 5 cm, angiografia adesea omite demonstrarea modificărilor vasculare carac­teristice hepatomului. Modificările caracteristice tumorale pot fi: neovascularizaţie, vascularizaţie crescută, trombi tumorali, ramuri arteriale dilatate, şunturi arterioportale şi trombi tumorali în vena portă sau venele suprahepatice. Dar angiografia adesea nu poate demostra modificări vasculare în tumori mici. În general tumorile sub 2 cm nu au expresie angiografică şi totodată prin angiografie nu pot fi diferenţiaţi nodulii tumorali de cei din ciroza macronodulară.

Privind sensibilitatea arteriografiei s-au făcut mai multe studii. Astfel, Takayasu şi colab. au studiat 105 cazuri cu hepatocarcinom cu diametrul sub 5 cm si au găsit că angiografia a putut pune diagnosticul la 82% din cazuri, iar la 19 cazuri (18%) el a fost omis. În acest lot la 70% din cazuri s-au pus în evidenţă vase tumorale, iar la 81% din cazuri s-a notat hipervascularizaţie. Aspectul arteriografic tumoral poate fi nodular, omogen sau neomogen. Dintre cele 19 cazuri nediagnosticate angiogratic, 74% erau sub 2 cm diametrul şi era vorba de tumori bine diferenţiate. Rezultatele studiului lui Takayasu sunt în general de acord cu cele ale lui Chen şi Shinawaga care au găsit sensibilitatea metodei între 82-89 % pentru tumorile sub 5 cm.

 Aceste rezultate în aparenţă dau senzaţia că angiografia ar fi capabilă de a demonstra tumori hepatice sub 5 cm la aproape 90% din cazuri, fiind mai sensibilă decât ultrasonografia în diagnosticul tumorilor hepatice mici. Dar aici era vorba de a verifica nişte aspecte radiologice la tumori deja diagnosticate. De asemenea aspectele angiografice nu sunt specifice. Totodată folosirea angiografiei ca un test screening este inoperantă, utilizarea ei pentru stadializarea preoperatorie sau ca tehnică terapeutică poate fi necesară.

Tehnicile de ameliorare a angiografie sunt reprezen­tate de angiografia digitală.

Angiogratia cu substracţie digitală pe cale intravenoasă are folosire redusă în studiile abdominale prin scăderea rezoluţiei spaţiale şi a dozei pentru obţinerea unui bun contrast.

O altă metodă de ameliorare a explorării angiografice, dar şi a computer-tomografiei, o reprezintă injectarea la angiografie a selectivilor de lipiodol în artera hepatică cu efectuarea apoi de secţiuni computer­tomografice după 1 - 4 secunde. Hepatocarcinoamele reţin selectiv Lipiodolul şi apare astfel la computer-tomografie o arie hiperdensă ce facilitează diagnosticul. Această tehnică de injectare intraarterială a dat rezultate superioare angiografiei sau computer-tomografiei convenţionale.

 Angiografia cu substracţie digitală pe cale intraarterială a fost comparată cu angiografia convenţională la 51 cazuri de tumori hepatice. Vasele peste 1 mm s-au văzut prin ambele tehnici uneori chiar mai bine în tehnica clasică. Vasele situate în apropierea aerului gastric sau intestinal

 s-au văzut mai slab in tehnica intraarterială. Trombii tumorali şi vascularizaţia s-au văzut mai bine prin op­timizarea intraarterială la 33,8 % din cazuri şi la fel la 58,8 % după Nakagawal. Tumorile vasculare s-au văzut mai bine prin substracţia digitală pe cale intraarterială. În cazul angiografiei cu substracţie digitală se foloseşte diluţia substanţei de contrast rezultând astfel o soluţie izoosmlolară care diminuă durerea şi senzaţia de căldură la injectare. Fischer şi colab. pe un studiu de 60 de pacienţi a reuşit prin substracţie digitală şi injectare intraarterială să pună un diagnostic de patologie majoră dar detaliile nu au fost la fel de numeroase ca în angiografia clasică având în vedere scăderea rezoluţiei spaţiale.

Computer-tomografia (CT)

CT este o tehnică imagistică familiară la ora actuală în lume atât radiologului, cât şi clinicianului. Fenomenul se produce prin trecerea unei raze X printr-o fantă (care în generaţia a III-a şi a IV-a de computer-tomografe se roteşte- tomografie spirală) şi care după străbaterea corpului de studiat este detectată în partea opusă. Generaţia a III-a de computer-­tomografe este caracterizată prin aceea că detectorii se rotesc într-o direcţie similară cu sursa de raze X. Generaţia a IV-a de computer-­tomografe are un inel complet de detectori stabili şi doar sursele de raze X se rotesc. Imaginile brute obţinute sunt apoi analizate prin computer şi refăcute. Rezoluţia spaţială este de aproximativ 1 mm. Rezoluţia de contrast este excelentă, diferenţiind chiar subtile modificări de densitate (de ordinul a 0,5%). Grăsimea este un excelent factor de contrast pentru computer-tomograf. Adaosul de soluţie iodată diluată pe cale fie intravenoasă sau intraluminală ajută mult la diferenţierea unor structuri. Detectarea anomaliilor focale sau difuze ale ficatului are avantajul marii sensibilităţi a computer-­tomografiei. Tehnica clasică prin această metodă foloseşte secţiuni cu o grosime de 10 mm. Secţiunile la 2,5 sau 7 mm pot aduce noi amănunte asupra ariei suspecte. Secţiunile se realizează înaintea administrării substanţei iodate de contrast, dar apoi prin folosirea substanţei de contrast pot apare noi amănunte. Computer-tomografia fără substanţă de contrast detectează leziuni ce au densitate diferită de a ficatului normal. Se injectează apoi un agent de contrast în bolus intravenos, urmat apoi de o perfuzie intravenoasă a substanţei de contrast şi efectuarea timpului II al examinării.

Canalele vasculare se opacifiază în timpul infuziei prin contrast şi se pot compara cu canalele de densitate joasă reprezentând venele hepatice şi portale de pe primul timp.

Detectarea anomaliilor hepatice focale sau difuze depinde în prin­cipal de diferenţa de contrast faţă de ficatul normal. Leziunile care sunt izodense cu ficatul pot fi sugerate prin anomalii de contur hepatic şi prin deplasări ale oaselor de la poziţia lor anatomică normală. După injectarea substanţei de contrast densitatea hepatică creşte deoarece ficatul este a doua cale de excreţie a substanţelor de contrast hidrosolubile. Creşterea densităţii hepatice se datoreşte clearence-ului hepatic a substanţei de contrast din f1uxul sanguin. Prin obţinerea de secţiuni după injectarea substanţei iodate se pot decela leziuni hepatice vasculare care erau izodense in faza primară a examinării. Prin folosirea studiului postinjectare Enrin şi colab. descoperă la un lot de 50 de pacienţi cu 27% mai multe metastaze. În cazuri de insuficienţă renală, având în vedere că prima cale de eliminare a substanţei de contrast este rinichiul, va creşte eliminarea hepatică, ceea ce va determina creşterea densităţii hepatice postinjectare.

 În cazul leziunilor vasculare, de tip-hemangiom, se produce rapid o injectare a acestora, ele fiind iniţial cu densitate scăzută faţă de restul ţesutului hepatic şi "se umplu" de la periferie după injectarea substanţei de contrast. Densitatea hepatică crescută faţă de restul ficatului apare la nivelul hemangiomului la 5 -10 minute postinjectare, iar aceasta împreună cu aspectul hipodens din etapa iniţială sunt semne tipice de hemangiom.

O creştere precoce şi persistentă a densităţii după injectare se obţine în limfomul hepatic, hipercaptarea producându-se probabil prin "captare" tumorală. Un aspect asemănător se obţine în cazul schistosomiazei.

Abaskaron şi colab. au efectuat un studiu prin computer­ tomografie dinamică la un lot de 140 pacienţi cu boală cronică de ficat şi suspectaţi de carcinom hepatocelular. 70 cazuri de carcinom au fost detectate, dintre care 19 erau mai mici de 3 cm. Această metodă a avut sensibilitate de 95% în decelarea acestor "mici" leziuni, în timp ce computer-tomografia clasică a avut sensibilitate de 55%, ultrasonografia de 63%, scintigrafia hepatică de 16.%, iar angiografia cu substracţie digitală de 83%.

Studiul efectuat. de R. Oancea şi Ş. Georgescu la Spitalul Clinic Fundeni a demonstrat computer-tomografiei o sensibilitate de 93,3% în diagnosticul tumorilor hepatice. Privind tumorile hepatice maligne primitive, computer-tomografia a avut o sensibilitate de 83,3%, iar pentru metastaze de 80%.

Ameliorarea computer-tomografiei, în afara folosirii substanţelor iodate de contrast, beneficiază în ultimul timp (în afara de aparate ultramoderne) şi de o serie de tehnici şi artificii tehnice. O metodă neinvazivă pentru a evalua perfuzia hepatică foloseşte un amestec respirator de 33% xenon-oxigen şi computer-tomogratia dinamică a ficatului. Fluxul sanguin s-a estimat de către Gur şi colab. la 9 pacienţi prin această tehnică. Xenonul va creşte foarte discret densitatea ariei perfuzate şi de aceea tehnici de substracţie sunt necesare pentru a evalua schimbările din timpul preinhalare. S-a postulat că această metodă se poate folosi pentru monitorizarea terapiei în caz de transplant hepatic şi la pacienţii cu şunt porto-sistemic.

Amiodarona, cunoscută ca antiaritmic, conţine iod. Metabolitul acestuia desthylamiodarona se leagă de ţesutul hepatic şi are un timp de înjumătăţire a iodului de 13 - 60 zile. Prin această fixare a iodului, computer-tomograful va arăta la pacienţii trataţi cu amiodaronă un ficat cu densitate crescută.

Hemosideroza şi hemocromatoza cresc în mod deosebit densitatea computer-tomografică a ficatului. Computer-tomografia este foarte utilă pentru monitorizarea reducerii fierului hepatic după terapia cu chelatori sau după flebotomie.

Descreşterea densităţii hepatice la computer-tomografie se datoreşte încărcării grase hepatice. Această steatoză poate fi difuză sau focală. (infiltrarea grasă difuză poate fi un excelent mediu de contrast pentru detectarea tumorilor hepatice solide, atât primare cât şi secun­dare. Dilacerările parechimatoase (posttraumatice) sau hematoamele intrahepatice pot apare ca defect cu densitate computer-tomografică joasă. Se poate astfel folosi computer-tomograful pentru monitorizarea pacienţilor cu traumatism abdominal. Halvorsen şi colab. au studiat un lot de 71 pacienţi cu abcese intrahepatice, prin computer-tomografie - cu sensibilitate de 97%, prin ultrasonografie ­cu sensibilitate 84% şi prin scintigramă hepatică - sensibilitate de 80%.

Făcând o comparare a computer-tomografiei clasice, căci ea este mai uzuală, cu ultrasonografia, majoritatea studiilor relevă valoarea superioră a celei dintâi, în general cu o diferenţă semnificativ-statistică. Este vorba de decelarea imaginilor cu densitate deosebită faţă de parenchimul hepatic. Avantajul în plus pe care îl are computer -­tomografia este folosirea substanţei de contrast. În primul rând ea creşte densitatea unor hemangioame, ce iniţial erau hipodense. De asemenea unele tumori iniţial "invizibile", prin substanţa de contrast sunt făcute vizibile pentru că ele nu-şi modifică densitatea. Se pare că faţă de ultrasonografie, computer-tomografia are avantajul siguranţei în diagnosticul hemangioamelor. Şi computer-tomografia poate deveni mai specifică (fiindcă aici are şi această metodă limite) prin completarea şi cu o biopsie cu ac fin sub control computer-tomografic. Are aceleaşi indicaţii, contraindicaţii şi aceleaşi dificultăţi de inter­pretare ca cea ghidată prin US. Este cea mai laborioasă şi de aceea mai puţin folosită decât cea cu ghidaj ecografic. .

Sensibilizarea CT poate fi făcută şi prin folosirea în diagnosticul carcinoamelor hepatice a lipiodolului (un produs iodat uleios) care se introduce intra-arterial şi se fixează în tumori hepatice cu diametrul începând de la 3 mm (CT se efectuează după 1-4 săptămîni). Aceasta tehnică este superioară angiografiei hepatice.

 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Imagistica medicală a fost revoluţionată în ultimii 15 ani prin apor­tul de noi tehnici. Rezonanţa magnetică, ultima venită în această familie, a fost la început folosită - la fel ca şi CT - pentru explorarea. sistemului nervos. Apoi ea s-a extins rapid şi asupra abdomenului.

Ca şi principiu tehnic, rezonanţa magnetică (RM) este un fenomen fizic care defineşte proprietatea pe care o au numeroşi nuclei atomici (de unde termenul de RM "nucleară") că plasaţi într-un câmp magnetic intens şi stimulaţi prin unde electromagnetice de frecvenţă adecvată, să emită o parte din energia absorbită sub forma unui semnal radio de aceeaşi frecvenţă ca şi stimularea iniţială.

Acest fenomen survine când frecvenţa undelor radio trece printr-o valoare bine determinată, În funcţie de intensitatea câmpului magnetic şi de natura nucleului.

Imageria prin rezonanţă magnetică (RMN) este aplicarea acestui fenomen În medicină, nefiind ionizante (spre deosebire de tehnicile folosind radiaţii X). Mai mulţi atomi pot să fie studiaţi, dar În practică pentru aplicaţii curente protonul de hidrogen (H + ), a fost ales pentru abundenţa lui mare în organism, făcând astfel acest fenomen uşor de analizat. Interesul pentru RMN constă În posibilitatea de a realiza secţiuni în diverse planuri ale organismului (la fel ca ecografia, dar diferit de CT) şi prin caracterul multiparametric al semnalului primit.

RMN permite să se vizualizeze volumul studiat sub formă de secţiuni directe obţinute nu numai într-un plan transvers (ca in CT), dar şi în plan frontal sau sagital.

Măsurătorile efectuate în cursul unei secvenţe recepţionate permit să se obţină simultan mai multe secţiuni ale unui plan, eventual chiar legate. Secţiunile permit o aprofundare morfologică adecvată, rezoluţia spaţială a metodei fiind satisfăcătoare.

Principalii parametrii ai acestui semnal sunt:

- densitatea nucleului de hidrogen a ţesutului considerat;

- timpul de relaxare T1 ,parametru "de relaxare longitudinală” care defineşte timpul necesar nucleelor în rezonanţă pentru a se alinia din nou în câmpul magnetic principal la oprirea impulsurilor de radiofrecvenţă;

- timpul de relaxare T2, parametru "de relaxare transversală" sau "relaxarea spin-spin" este dată de defazarea nucleelor şi ţine cont de inomogenitatea nucleului;

- "fluxul nuclear" care reprezintă fenomene dinamice esenţial vasculare şi care explică semnalul foarte slab sau absent al lumenului vascular în stare normală, Contrastul între diverse structuri în RMN este în funcţie de inten­sitatea variabilă a semnalului pe care ele îl emit. Imaginea RMN se obţine reprezentând fiecare punct cu o strălucire proporţională cu semnalul detectat.

Acest contrast între ţesuturi depinde nu numai de caracterele intrinseci ale ţesutului (T1, T2, flux, densitate) dar de asemenea de forţa câmpului magnetic şi adesea de combinarea impulsurilor alese ("secvenţă").

Acest contrast variază adesea în funcţie de intervalul de timp separând impulsurile (timp de repetiţie TR, timp de eco TE).

Imaginile obţinute prin aceste secvenţe diferite nu reprezintă niciodată o singură caracteristică a ţesutului, dar variază în funcţie de mai multe dintre ele. Fiecare secvenţă aleasă favorizează în acest fel expresia uneia din aceste caracteristici. O imagine va pondera în T1 într-o secvenţă, dar în T2 în alta.

Într-o imagine în care predomină T1, ţesuturile având un T1 scurt vor fi reprezentate printr-un punct strălucitor, traducând înregistrarea unui semnal puternic. Invers, un ţesut cu T1 lung va fi reprezentat printr-un punct întunecat, martor al unui semnal slab.

Într-o imagine dominată de T2, ţesuturile având un T2 scurt vor fi reprezentate printr-un punct întunecat, pe când ţesuturile având un T2 lung vor fi reprezentate printr-un punct clar, traducând înregistrarea unui semnal forte.

Dacă luăm exemplul urinei sau conţinutul unui chist biliar simplu,

ele posedă un T1 şi un T2 lung:

- o secvenţă în care domină T1 va da o imagine închisă;

- o secvenţă în care domină T2 va da o imagine cu. un semnal relativ mai ridicat.

Ca şi limite tehnice ale utilizării RMN în patologia digestivă, necesitatea de a plasa pacientul de la început într-un câmp magnetic de intensitate mare contraindică acest examen la numeroşi subiecţi (purtătorii de sonde de electrostimulare de tip pacemaker sau clipsuri metalice intracerebrale). Alte contraindicaţii, azi mai relative, sunt protezele, valvele sau clipsurile de mari vase, care de obicei azi nu mai sunt feromagnetice. Alte contraindicaţii: aparatu are un tunel relativ lung şi îngust, insuportabil adesea pentru pacienţii claustrofobi. Un examen abdominal de exemplu durează aproximativ o oră. Imaginile sunt perturbate în sectoarele juxtadiafragmatice prin artefacte date de mişcările respiratorii şi cardiace. Dacă sincronizarea recepţionării pe electrocardiogramă poate ameliora metoda, cea legată de respiraţie pare mai dificilă.

Ca şi elemente normale abdominale, muşchii striaţi ai peretelui abdominal şi ai diafragmului au un semnal slab care se distinge de elementele os oase ş[ ţesutul adipos. Ţesutul adipos, găsit în spaţiul periaponevrotic al peretelui abdominal, în spaţiul sub şi retroperitroneal, dă un semnal ridicat. Contrastul între grăsimea şi ţesutul din jur este mai marcat de secvenţe În care predomină T1 faţă de T2.Vasele sanguine care sunt situate În organe pline (ficat, rinichi, splină) sau în spaţiul peritoneal sau retroperitoneal emit un semnal foarte slab sau nul.

Ficatul, pancreasul şi splina apar ca structuri cu semnal omogen, înconjurate de grăsime periviscerală cu un bun contrast pe imaginile pe care predomină T1.

Ficatul este străbătut de structuri vasculare care apar mai bine pe imaginile dominate de T1.

Ganglionii limfatici din lanţurile retroperitoneale sunt excepţional văzuţi În stare normală şi apar atunci pe secvenţele cu TI ca noduli de slab semnal. .

Numeroase structuri moi sunt analizate În RMN fie că ele nu se văd, fiind de mică dimensiune (ureterale, mici ganglioni) sau pentru că ele constituie imagini prin mobilitatea lor sau prin orientarea lor variabilă (ansele intestinale, mezourile).

Obţinerea unor imagini tridimensionale reprezintă un avantaj morfologic, care fac să dispară imaginile false care apar prin abordarea tangenţială a unei structuri prin cu pe axiale transverse (imaginile cupolei diafragmatice, a domului hepatic, a polilor renali). Abordul este deosebit de bun pentru analiza ficatului, a sistemului portal şi a leziunilor subhepatice.

În leziunile hepatice avem mai multe tipuri de patologie:

►- în steatoza hepatică este posibil să se utilizeze În special secvenţe care diferenţiază apa de grăsime, ceea ce permite aprecierea mai fin ii a supraîncărcării în grăsime a ficatului

►- în hemocromatoză sau hemosideroză numeroşi autori au demonstrat că în mai multe secvenţe, ficatul supraîncărcat în fier are un semnal mai jos decât ţesutul hepatic normal

- în leziunile circumscrise ale ficatului se pune problema detectării şi caracterizării leziunilor. În numerose condiţii (secvenţe scurte, ponderea T1 cu T.R. şi T.E. excepţional de scurte) numeroşi autori au demonstrat că fiabilitatea de a detecta leziunile circumscrise ( ca de exemplu metastazele) este mai bun în RMN ca în cazul CT. RMN detectează în serii omogene metastaze care nu au fost văzute în CT. Caracterizarea leziunilor cir­cumscrise ale ficatului rămâne astăzi foarte parţială în RMN. Este posibil să se distingă numeroase leziuni de structură chistică cu conţinut lichidian pur (semnal slab în T1, semnal relativ mai intens în T1) de leziunile solide. Hemangioamele au un semnal foarte ridicat în secvenţa T1, dar aceasta este specifică doar acestor leziuni. De asemenea toate analizele diagnostice prin RMN rămân baza te numai pe studiul T1 şi T2, dar deasemenea pe argumente morfologice - formă şi structură. De asemenea aceste argumente morfologice obţinute prin RMN sunt adesea asociate în practică cu cele aduse de ecografie si CT.

În ultimul timp, se încearcă sensibilizarea RMN prin crearea unei "hemocromatoze artificiale", realizată prin injectarea de fier + dextran . de obicei în perfuzie lentă de ser fiziologic - care se fixează în ţesutul hepatic sănătos. În cazul unei leziuni hepatice ( de tip hepatocarcinom, metastaze) acestea nu vor fixa produsul, putând astfel deveni vizibile. Această metodă este de o mare sensibilitate, asemănătoare prin fidelitate cu CT îmbunătăţită prin injectarea intraarterială de lipiodol. Dar imaginile obţinute prin această metodă nu au specificitate, ea este utilă de a o folosi pentru bilanţul de extindere a unei tumori hepatice cunoscute sau de căutare a unor metastaze . hepatice într-un cancer cunoscut. Sunt mulţi autori care apreciază că această metodă va deveni în curând rutinieră.

Au fost studiate mai multe cazuri cu diagnostic verificat de hepatom şi hemangiom. RMN a fost mai sensibilă decât CT,US sau angiografie pentru detectarea hemangioamelor hepatice la 11 pacienţi cu 21 leziuni, în strudiul lui Glazer. RMN a identificat 20 de leziuni în timp ce CT doar 17 leziuni. La 10 pacienţi, US a detectat 17 focare, iar RMN 19. Toate hemangioamele erau hiperintense şi 19 din 20 erau omogene În T2:

Privind organele digestive, ficatul reprezintă unul din principalele obiective ale RMN. Are avantajul faţă de CT prin faptul că poate obţine nu numai secţiuni transversale dar şi sagitale sau coronare. În toate studiile efectuate pe ficat, natura parenchimului hepatic este prezentat, prin valorile TI şi T2, alături de intensitatea imaginii. Smith şi colab. au arătat o valoare prelungită în hepatita cronică activă şi ciroza hepatică, comparativ cu TI din ficatul normal. Ebara şi colab. afirmă că nu se poate spune cu exactitate la ora actuală dacă RMN este mai bun pentru detectarea hemangioamelor sau chistelor decât CT:RMN poate detecta o leziune hepatică anormală fără a folosi o injecţie cu substanţă de contrast ca în CT , RMN se observă o arie de intensitate slabă În jurul tumorilor hepatice mari, datorată fluxului sanguin peritumoral ( efect cunoscut din arteriografie).

Ferrucci a raportat într-un studiu că a descoperit cu 14% mai multe leziuni metastatice şi cu 3% mai mulţi pacienţi cu cancer hepatic decât În cazul CT pe un studiu dublu orb la un lot de 142 pacienţi, care au fost supuşi la ambele metode de studiu.

Moss şi colab., la fel ca şi grupul lui Kinami declară că e greu de diferenţiat prin RMN între un hepatom şi metastazele hepatice. Prin multiple planuri de secţiune RMN are avantajul că o tumoră poate fi localizată, mai ales în cadranul hepatic posterior, unde prin imaginile transversale ale CT este greu de diferenţiat că tumora este suprarenală, renală sau hepatică. Anatomia vasculară poate fi şi ea obţinută în multiple planuri astfel că trombii tumorali pot fi decelaţi în vena portă, venele suprahepatice şi în vena cavă inferioară.

Evaluarea sensibilităţii RMN În diagnosticul tumorilor hepatice depinde şi de dimensiunile acestora. Astfel sensibilitatea în detecţia hepatocarcinomului este de 97,5% la tumori peste 3 cm, de 89% pentru Iezi uni Între 2-2,9 cm şi 33,3% pentru Iezi uni sub 2 cm. Morfologia tumorală singură sugerează că această tehnică este nespecifică, iar caracterul hepatocarcinoamelor diferă, depinzând de gradul de steatoză şi fibroză. Ebara şi colab. descriu aspect infra, izointen­sitate, supraintensitate şi aspect neomogen.

Compararea diverselor metode de diagnostic a tentat numeroşi autori şi a fost efectuată de mai multe ori. Unul din aceste studii comparative a fost efectuat de Ihse şi prezentat la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney (august 1990). În acest studiu el consideră că ultrasonografia este probabil cea mai sensibilă metodă în diagnosticul hepatocarcinomului şi totodată În decelerarea unei metastaze secundare în ficat. Pentru hepatocarcinoamele sub 2 cm s-a

raportat în acest studiu o sensibilitate de 98% pentru ecografie, faţă de .54% pentru CT, de 62% pentru RMN şi 75% pentru angiografie. La tumorile peste 2 cm ecografia este în general superioară computer­. tomografiei pentru a demonstra invadarea venoasă.

CT fără substanţă de contrast are o sensibilitate de 51% în hepatocarcinoamele sub 5 cm, pentru a creşte la 82% după substanţa iodată. CT cu substanţă de contrast este superioară ultrasonografiei şi RMN în aprecierea adenopatiilor satelite din tu morile hepatice. Noua metodă de injectare la angiografia selectivă de Lipiodol în artera hepatică cu efectuarea de CT la 1-4 săptămîni s-a dovedit superioară ultrasonografiei, CT convenţionale sau angiografiei în tumorile hepatice mai mici de 5 cm.